tháng 11 2014 ~ Handbook thuốc chống đông

TIM TRƯỞNG THÀNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Tim là một khối cơ đặc biệt, bao bọc lấy một khoang rỗng có bốn buồng. Tim có tác dụng như một cái bơm vừa đẩy vừa hút máu.

- Cân nặng bình thường của tim người trưởng thành là 270gr (nam) và 260gr (nữ).

- Thể tích bằng nắm tay người lớn.

- Trục lớn: đáy – đỉnh = 12cm

- Bề ngang: 8cm

2. VỊ TRÍ VÀ CHIỀU HƯỚNG

- Vị trí: Tim nằm trong lồng ngực, ở trung thất giữa, giữa hai lá phổi, trên cơ hoành, sau xương ức và xương sườn, hơi lệch sang trái.

- Tim hình tháp 3 mặt, 1 đỉnh, 1 nền.

Đỉnh hướng ra trước sang trái. Nền hướng ra sau sang phải nên trục của tim là một đường chếch xuống dưới, sang trái và ra trước. Nếu lồng ngực càng rộng ngang thì trục của tim càng chếch xa đường thẳng đứng. Do vậy vị trí của tim có thể thay đổi theo cấu tạo lồng ngực và tư thế khi ngồi, khi nằm lúc thở ra hay hít vào.

3. HÌNH THỂ NGOÀI VÀ LIÊN QUAN

Tim hình tháp 3 mặt, 1 đỉnh, 1 nền. Tim lúc sống mầu đỏ hồng rắn chắc.

3.1. Mặt trước (facies anterior) = mặt ức sườn (facies sternocostalis)

Gồm 2 phần, ngăn cách nhau bởi 1 rãnh nằm ngang gọi là rãnh nhĩ thất hay rãnh

vành (sulcus coronarius).

- Phần trên (phần tâm nhĩ): ứng với các tâm nhĩ ở bên trong, các tâm nhĩ bị che lấp hết bởi các mách máu lớn: thân động mạch phổi bên trái, động mạch chủ bên phải.

Hai bên động mạch có 2 tiểu nhĩ: tiểu nhĩ phải ngắn và rộng, tiểu nhĩ trái dài và hẹp.

- Phần dưới (phần tâm thất): có rãnh dọc trước hay rãnh liên thất trước, trong rãnh có động mạch vành trái và tĩnh mạch tim lớn(v. cordis magna). Rãnh liên thất trước chia mặt trước thành 2 nửa, tâm thất phải chiếm 3/4 còn tâm trái chỉ chiếm 1/4.

Mặt trước liên quan với mặt sau xương ức và các sụn sườn từ thứ III tới thứ VI, phổi, màng phổi, động mạch vú trong, cơ tam giác ức, tấm ức sườn. Ở trẻ em dưới 3 tuổi còn có tuyến ức nằm ngay sát trước các thân mạch máu lớn.

Mặt trước chiếu lên thành ngực theo một hình tứ giác mà bốn góc là: góc trên trái của khoảng gian sườn 2 cạnh bờ trái xượng ức, góc trên phải khoảng gian sườn 2 cạnh bờ phải xương ức, góc dưới trái ở khoảng gian sườn V ngay dưới núm vú trái khoảng 1cm và góc dưới phải ở khoảng gian sườn V cạnh bờ phải xương ức.

Hình 1: Mặt trước – mặt ức sườn

3.2. Mặt dưới (facies inferior) hay mặt hoành (facies diaphragmatica)

Có rãnh vành chia thành 2 phần:

- Phần trên thuộc các tâm nhĩ. Đổ vào tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Tâm nhĩ trái quay hẳn ra sau, đổ vào tâm nhĩ trái có 4 tĩnh mạch phổi.

- Phần dưới thuộc tâm thất có rãnh dọc dưới hay rãnh liên thất sau, rãnh chia mặt dưới thành 2 nửa. Nửa bên phải chiếm 1/4 tương ứng tâm thất phải, nửa bên trái chiếm 3/4 tương ứng tâm thất trái. Trong rãnh liên thất sau có động mạch vành phải và tĩnh mạch tim giữa.

- Mặt dưới liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với thuỳ trái của gan, với phình vị lớn của dạ dày.

Hình 2: Tim nhìn từ phía sau

Hình 3: Mặt hoành

3.3. Mặt trái (Mặt phổi – facies pulmonalis)

Cũng có 2 phần do rãnh vành chia: (trong rãnh vành có động mạch mũ).

- Phần trên: thuộc tâm nhĩ trái, có tiểu nhĩ trái uốn cong hình chữ S, ôm lấy động mạch phổi.

- Phần dưới thuộc tâm thất trái liên quan với phổi và màng phổi.

Mặt trái nằm gọn trong hố tim của phổi trái có dây thần kinh hoành trái, lách giữa mặt này với phổi và màng phổi trái.

3.4. Đáy tim (basis cordis)

Còn gọi là nền, trông ra sau, sang phải, ứng với các tâm nhĩ ở bên trong.

- Bên phải là tâm nhĩ phải (atrium dextrum) quay sang phải có tĩnh mạch chủ trên, chủ dưới đổ vào tâm nhĩ phải.

- Bên trái là tâm nhĩ trái (atnum sinistrum) quay hẳn ra sau có 4 tĩnh mạch phổi đổ vào.

Giữa 2 tâm nhĩ ngăn cách nhau bởi một rãnh dọc hay rãnh gian nhĩ.

- Bên phải là tâm nhĩ phải liên quan với thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi phải.

- Bên trái là tâm nhĩ trái, có thực quản nằm sát ngay sau tâm nhĩ trái nên khi tâm nhĩ trái phình to ra đè vào thực quản gây khó nuốt (găp trong bệnh hẹp van 2 lá).

Hình 4: Đáy tim

2.5. Đỉnh tim (apex cordis)

Còn gọi là mỏm tim. Hướng ra trước và sang trái nằm trong khoang liên sườn V

(bên trái) trên đường giữa đòn trái.

4. HÌNH THỂ TRONG CÁC BUỒNG TIM

4.1. Vách liên nhĩ (septum atriorum)

Là 1 vách giữa 2 tâm nhĩ, tương ứng với rãnh gian nhĩ ở bên ngoài.

Vách được cấu tạo từ lúc phôi thai bởi 2 vách độc lập nhau và không kín hoàn toàn. Tuy nhiên hai vách trong quá trình phát triền áp sát vào nhau và ngăn cách hoàn toàn 2 tâm nhĩ.

Ở người trưởng thành còn di tích ở mặt phải của vách gọi là hố bầu dục. Trường hợp 2 vách không gặp nhau thì để lại lỗ bầu dục.

Di tích hó bầu dục ở mặt trái của vách là valve lỗ bầu dục còn gọi là liềm vách.

4.2. Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum)

Rất mỏng, là một màng ngăn giữa tâm nhĩ phải và tâm thất trái. Sở dĩ có phần này vì phần màng của vách gian thất dính lệch sang phải.

4.3. Vách liên thất (septum ventriculorum)

Là 1 vách giữa 2 tâm thất, vách tương ứng với rãnh liên thất trước và sau. Vách gồm phần màng ở trên dày 2 mm, phần dày ở dưới (phần cơ) dày 10 mm. Vách cong lồi sang bên phải nên tâm thất trái lớn hơn tâm thất phải. Nếu phần màng của vách gian thất bị khiếm khuyết thì tạo nên tật thông liên thất.

Hình 5: Hình thể trong của tim

4.4. Các tâm thất

Về tính chất thành tâm thất dày, tâm thất trái dày hơn có các cột cơ, cầu cơ, gờ cơ. Do nhiệm vụ co bóp đẩy máu từ tim vào đại tuần hoàn. Từ tâm thất có các động mạch lớn đi ra, có valve đậy rất kín.

- Tâm thất phải: (ventriculus dextrum)

Hình tháp 3 thánh (mặt) một nền quay ra phía sau và một đỉnh phía trước.

Thành trước tương ứng với mặt trước của tim; thành dưới tương ứng với mặt dưới của tim; thành trong là vách liên thất; đỉnh tương ứng mỏm tim.

+ Ở nền có lỗ nhĩ thất phải thông tâm nhĩ phải với tâm thất phải được đậy bởi valve nhĩ thất ohair còn gọi là valve ba lá vì có ba lá là: lá trước, lá sau, lá vách hay lá tong vì dính vào vách ở phía trong.

+ Phía trước trên lỗ nhĩ thất là lỗ thân động mach phổi có valve thân động mạch phổi đậy kín, gồm 3 lá valve: valve bán nguyệt trước, phải, trái. Giữa bờ tự do của mỗi valve nổi lên một cục valve bán nguyệt.

+ Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch hẹp lại thành nón động mạch vòn gọi là phễu.

+ Giữa nón động mạch và phần còn lại của tâm thất nổi lên một gờ gọi là mào trên tâm thất.

+ Trong tâm thất phải ứng với 3 thành là 3 cơ nhú: trước, sau, vách. Ở đầu tự do các cơ nhú có các thừng gân nối cơ với các lá valve của valve ba lá.

+ Đôi khi có 1 gờ cơ nổi lên gọi là bè vách viềnnối từ thành vách đến cơ nhú trước, chứa trụ phải bó nhĩ thất.

Hình 6: Tâm thất phải

- Tâm thất trái: (ventriculus sinister)

Hình nón dẹt có 2 thành. Thành trái hay thành ngoài, tương ứng với mặt trái của tim; thành phải hay thành trong là vách liên thất; đỉnh ứng với đỉnh tim; đáy có hai lỗ: lỗ nhĩ thất trái và lỗ van động mạch chủ.

+ Nền có lỗ nhĩ thất trái được đậy bởi valve nhĩ thất trái hay valve mũ ni. Valve có 2 lá tương ứng 2 thành của thất trái là lá trước hay lá ngoài và lá sau hay lá trong.

+ Lỗ động mạch chủ nằm ở phía phải của lỗ nhic thất trái được đậy bởi valve động mạch chủ. Gồm 3 lá nhorL valve bán nguyệt sau, trái, phải. Mỗi valve có cục valve bán nguyệt .

+ 2 cơ nhú tương ứng là trước và sau. Và cũng có các thừng gân dính từ đỉnh cơ tới các lá valve của valve 2 lá

Hình 7: Sơ đồ các valve tim

4.5. Các tâm nhĩ (atrium)

Thành tâm nhĩ mỏng, chỉ có một số ít gờ cơ vì chỉ làm nhiệm vụ hút máu về tim. Tâm nhĩ có các tĩnh mạch đổ vào, thông với một túi nhỏ phía trwowvs gọi là tiểu nhĩ, và thông với tâm thất cùng bên bởi lỗ nhĩ thất có valve đậy kín.

- Tâm nhĩ phải (atrium dextrum)

Thành trong tâm nhĩ phải là mặt phải của vách gian nhĩ, có hố bầu dục và viền hố bầu dục như đã nói. Phía trước có lỗ nhĩ thất phải. Phía trên là lỗ tiểu nhĩ phải. Phía sau dưới là lỗ tĩnh mạch chủ dưới. Gần lỗ nhĩ thất có lỗ xoang tĩnh mạch vành được đậy một phần bởi valve xoang tĩnh mạch vành. Phía trên có lỗ tĩnh mạch chủ trên không có valve. Có một gờ nối phía bờ phải của 2 tĩnh mạch chủ trên và dưới là mào tận cùng ững với rãnh tận cùng bên ngoài. Phía bên phải rãnh tận cùng, mặt tâm nhĩ sần sùi nổi lên thành những gờ tạo nên các cơ lược. Phía dưới thành sau của tâm nhĩ phải đôi khi nổi lên một củ gọi là củ gian tĩnh mạch. Đổ vào tâm nhĩ phải có rất nhiều lỗ tĩnh mạch nhỏ dẫn một phần nhỏ máu tĩnh mạch từ thành tim vào.

Hình 8: Tâm nhĩ phải

- Tâm nhĩ trái (atrium sinistrum)

Thành trong tâm nhĩ trái có valve lỗ bầu dục như đã tả ở phần vách gian nhĩ. Ngoài ra phía trước có lỗ nhĩ thất trái thông với tâm thất trái. Phía trên, tâm nhĩ trái thông với tiểu nhĩ trái. Có bốn lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào tâm nhĩ trái.

4.6. Các lỗ van tim

- Lỗ nhĩ thất phải (ostium atrioventriculare dextrum) chu vi lỗ van 120 mm, hướng sang phải ra sau.

- Lỗ động mạch phổi: (ostium arteriosum) chu vi lỗ van 65 - 70 mm, ở bên trái phía trên và trước lỗ nhĩ thất phải.

- Lỗ nhĩ thất trái: (ostium atrioventriculare) hình bầu dục có chu vi 110 mm.

- Lỗ động mạch chủ (ostium aortae): nằm ở bên phải và trước lỗ nhĩ thất trái, chu vi lỗ van 65 - 70 mm.

5. CẤU TẠO CỦA TIM

5.1. Cơ tim (myocardium)

Có 2 loại sợi cơ tim.

- Sợi cơ co bóp: tạo nên thành tâm nhĩ, tâm thất, một phần các van tim, dây chằng valve tim và vách tim. Các sợi co bóp bám vào một hệ thống vòng sợi được coi như cái cốt của tim. Có bốn vòng sợi quay quanh bốn lỗ lớn của tim: 2 lỗ nhĩ thất và 2 lỗ động mạch chủ và thân động mạch phổi. Phần sợ giáp giới giữa lỗ động mạch chủ và 2 lỗ nhic thất đặc biệt dày và chắc chắn được gọi là tam giác sợi. Các thớ cơ bám vào các vòng sợi bao gồm 2 loại: loại riêng cho từng tâm nhĩ hoặc từng tâm thất và loại chung cho 2 tâm nhĩ hoặc 2 tâm thất.

- Sợi cơ có tính chất thần kinh (Sợi dẫn truyền): gồm các sợi cơ kém biệt hoá, tạo nên một hệ thống dẫn truyền tự động của tim. Gồm có 4 điểm:

Hình 9: Sơ đồ các sợi co bóp của tim

+ Nút Keith-Flack hay nút xoang nhĩ (nodus Sinuatrialis) nằm ở thành phải của tâm nhĩ phải cạnh ngoài lỗ tĩnh mạch chủ trên.

+ Nút Aschoff - Tawara hay nút nhĩ thất (nodus atrio - ventricularis), nằm giữa lá trong của valve ba lá lỗ xoang tĩnh mạch vành.

+ Bó His hay bó nhĩ thất (fasciculus atrioventricularis) nằm ở mặt phải của vách nhĩ thất, khi đi hết phần màng của vách gian thất thì chia làm 2 trụ: trụ phải phân nhánh trong thành tâm thất phải nằm trong bè vách viền và tận cùng ở chân các cơ nhú, trụ trái chui qua vách tỏa vào thành tâm thất trái và cũng tận cùng ở chân các cơ nhú.

+ Mạng lưới Purkinje: nằm ở dưới lớp nội tâm mạc của 2 buồng tâm thất.

Hình 10: Hệ thống dẫn truyền của tim

5.2. Lớp nội tâm mạc (endocardium)

Là 1 màng phủ mặt trong các buồng tim và liên tiếp với lớp nội mạc của các mạch máu và các van tim.

Khi viêm nội tâm mạc có thể gây các chứng hẹp hoặc hở valve tim hoặc gây các cục huyết khối làm tắc động mạch.

5.3. Ngoại tâm mạc (pericardium)

Là một túi kín gồm có 2 bao:

- Bao ngoài là bao sợi gọi là ngoại tâm mạc sợi, liên tiếp với bao ngoài (vỏ) các mạch máu lớn. Có các thớ sợi dính với các cơ quan lân cận như cơ hoành, cột sống, xương ức, khí quản. Các thớ sợ bám vào xương ức biệt hóa rõ rệt thành các dây chằng ức ngoại tâm mạc.

- Bao trong là bao thanh mạc gọi là ngoại tâm mạc thanh mạc, bao này có 2 lá: lá thành, lá tạng, bình thường giữa 2 lá là 1 khoang ảo chỉ chứa một ít dịch nhờn để cho tim có bóp, những khi bị bệnh có thể chứa hàng lít chất dịch (tràn dịch màng ngoài tim).

Lá tạng còn gọi là thượng tâm mạc.

Lá tạng và lá thành liên tiếp với nhau ở các mạch máu lớn ở đáy tim. Do đó có 2 bao mạch: bao động mạch ở phía trước bọc lấy động mạch chủ và thân động mạch phổi và bao tĩnh mạch ở phía sau bọc các tĩnh mạch phổi là tĩnh mạch chủ trên. Giữa 2 bao là coang ngang ngoại tâm mạc.

Giữa 2 tĩnh mạch phổi phải và 2 tĩnh mạch phổi trái ở mặt sau tâm nhĩ trái có một hố nông lõ như một túi cùng gọi là xoang chếch ngoại tâm mạc.

Thượng tâm mạc, lớp cơ tim và nội tâm mạc tạo nên thành tim.

Hình 11: Cấu tạo của tim

6. MẠCH MÁU THẦN KINH CỦA TIM

6.1. Động mạch

Tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành phải và trái.

- Động mạch vành trái (a. coronaria sinistra)

Xuất phát từ một lỗ ở phía trên lá van trái của động mạch chủ, rồi chạy giữa khe tiểu nhĩ trái và động mạch phổi vào rãnh liên thất trước ( nhánh liên thất trước) tới đỉnh tim chia thành các ngành nhỏ nối với động mạch vành phải, trên đường đi động mạch vành trái tách 1 nhánh (nhánh mũ) đi sang trái trong rãnh vành rồi vòng ra sau mặt hoành nối với động mạch phải.

- Động mạch vành phải (a. coronaria dextra)

Xuất phát từ một lỗ ở phía trên lá van phải của động mạch chủ, rồi chạy giữa khe tiểu nhĩ phải và động mạch phổi vào rãnh vành sang phải ra sau rồi xuống rãnh liên thất sau tới đỉnh tim chia thành các ngành nhỏ nối với động mạch vành trái. Trên đường đi động mạch vành phải cho các nhánh nuôi tim trong đó lỡn nhất là nhánh gian thất sau.

Hai động mạch vành với các nhánh của nó nối với nhau tạo nên hai vòng động mạch quanh tim: vòng ngang ở trong rãnh nhĩ thất; vòng dọc trong rãnh liên thất. Từ hai vòng mạch này tách ra các nhánh đi nuôi dưỡng cho các phần của quả tim.

Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nửa phải của tim: toàn bộ tâm nhĩ phải, vách gian nhĩ, tâm thất phải, mặt sau tâm thất trái và nửa sau vách gian thất. Động mạch vành trái cấp máu chủ yếu cho nửa trái, và ít nối với vòng tuần hoàn lớn nhỏ. Nên khi động mạch vành bị chèn ép hay bị tắc, có thể gây thiếu máu cơ tim, dẫn đến chết đột ngột.

Hình 12: Sơ đồ các động mạch vành của tim

6.2. Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch vành lớn hay tim lớn (v. cordis magna)

Tĩnh mạch vành lớn bắt đầu từ đỉnh tim chạy trong rãnh liên thất trước rồi vòng sang trái vào rãnh nhĩ thất và tận hết ở mặt dưới của tim. Trước khi tận cùng tĩnh mạch vành lớn phình rộng khoảng 2.5-3cm tạo nên xoang tĩnh mạch vành.

Tĩnh mạch vành lớn và xoang tĩnh mạch vành nhận máu hầu hết của tim do các tĩnh mạch tim nhỏ, tĩnh mạch tim giữa và tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái đưa tới rồi đổ vào tâm nhĩ phải.

- Tĩnh mạch tim trước (v. cordis anteriores)

Gồm rất nhiều nhánh nhỏ ở mặt trước tâm thất phải và thường đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải.

- Tĩnh mạch tim cực nhỏ (v. cordis minimae) hay tĩnh mạch Thébésius.

Là các tĩnh mạch nhỏ của thành tim đổ thẳng vào các buồng tim gần nhất bằng các lỗ tĩnh mạch cực nhỏ.

Hinh 13: Sơ đồ tĩnh mạch của tim

6.3. Thần kinh

Thần kinh chi phối cho tim gồm có 2 hệ.

- Hệ thần kinh tự động (xem cấu tạo cơ tim)

- Hệ thần kinh thực vật

Gồm các sợi thần kinh giao cảm tách từ 3 hạch giao cảm cổ làm cho tim đập nhanh và các sợi thần kinh phó giao cảm tách từ dây thần kinh X làm cho tim đập chậm.

Các dây tim chạy vào ngực tụm lại thành 2 đám rối: đám rối sau quai động mạch chủ và đám rối dưới quai động mạch chủ. Trong đám rối tim có là hạch Wrisberg là hạch to nhất, nằm dưới quai động mạch chủ.'

7. TRỰC CHIẾU CỦA TIM VÀ CÁC VAN TIM TRÊN LỒNG NGỰC

7.1. Hình chiếu của tim

Đối chiếu tim trên lồng ngực là hình tứ giác có 4 góc:

- Góc trên trái: ở khoang liên sườn II bên trái, cách bờ trái xương ức 1 cm.

- Góc trên phải: ở khoang liên sườn II bên phải, cách bờ phải xương ức 1 cm.

- Góc dưới trái: ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái và cách bờ trái xương ức 8 cm.

- Góc dưới phải: ở khoang liên sườn V, sát bờ phải xương ức hoặc đầu trong sụn sườn VI.

7.2. Hình chiếu các lỗ van tim

- Lỗ nhĩ thất trái (van 2 lá): chiếu lên thành ngực là 1 hình gần tròn ở khoang liên sườn III-IV, ở bên trái xương ức tương ứng với đầu trong sụn sườn V bên trái.

- Lỗ nhĩ thất phải (van 3 lá): chiếu lên thành ngực là 1 hình bầu dục, tương ứng với 1/3 dưới của xương ức.

- Lỗ động mạch phổi: ứng với đầu trong sụn sườn III bên trái xương ức.

- Lỗ động mạch chủ: là hình bầu dục ở khoang liên sườn 3 gần bờ phải xương ức hoặc có thể nghe ở khoang liên sườn III, gần bờ trái xương ức là nơi tiếp giáp giữa quai động mạch chủ và động mạch chủ xuống.

7.3. Áp dụng

- Tiếng van động mạch chủ nghe ở góc trên phải.

- Tiếng van động mạch phổi nghe ở góc trên trái.

- Tiếng van 2 lá nghe ở khoang liên sườn 5 (đỉnh tim).

- Tiếng van 3 lá có thể nghe ở mũi ức hoặc 1/3 dưới xương ức.